如何调整冠心病患者的抗血小板治疗？来看专家共识
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抗血小板治疗是接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和急性冠状动脉综合征（ACS）医学治疗冠状动脉疾病患者预防血栓或缺血事件的主要药物治疗方法。但抗血小板治疗的使用可能会增加出血并发症风险。调整抗血小板治疗常用于平衡血栓形成或缺血和出血风险，可以通过改变抗血小板药物的类型、剂量或数量来调节血小板抑制强度。
近期，美国学术研究联合会（ARC）发布了冠心病患者调整抗血小板治疗策略的共识声明，介绍了冠状动脉疾病患者调整抗血小板治疗的不同策略。
对于接受PCI治疗或因ACS入院的患者，抗血小板治疗调整可能发生在急性期（24小时内）、早期（30天内）、晚期（30天至1年）或极晚期（1年后）。
图1 DAPT的调整策略
注：ASA，阿司匹林；DAPT，双联抗血小板治疗；SAPT，单药抗血小板治疗。
➤当认为抗血小板治疗的出血并发症风险大于血栓并发症风险时，可采用降阶治疗以减少患者出血并发症。
➤降低出血风险可以通过更换为预期抗血小板作用相对较弱的药物、减少剂量或停用抗血小板药物（图2）。
√对于DAPT，转换药物和减少剂量通常仅限于P2Y₁₂抑制剂，尽管理论上阿司匹林也可改变。
√P2Y₁₂抑制剂单药治疗时也可进行转换药物和减少剂量。
√停药通常在DAPT的情况下进行，需要根据医生指示停药，不包括因手术、出血或患者依从性差中断治疗的停药情况。
图2 抗血小板治疗降阶策略
注：ASA，阿司匹林；PRA，普拉格雷；CLO，氯吡格雷；TIC，替格瑞洛。
1.转换药物
（1）相关定义
➤通过转换药物降阶通常是指将强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）更换为预期血小板抑制作用相对较弱的P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）。这种情况最有可能发生在最初接受指南推荐DAPT方案（普拉格雷或替格瑞洛）治疗的ACS患者中。
➤可通过检查或根据临床判断来评估或预测换药降阶效果。
√指导换药降阶的检查包括血小板功能检测和基因分型。
√ACS患者DAPT换药研究包括单纯根据临床判断（“非指导”）进行换药或血小板功能检测和基因分型指导的换药。
➤转换药物的最佳时间尚无标准。
√但在非指导换药研究中，P2Y₁₂抑制剂的变化多发生在1个月时（即认为出血风险超过血栓并发症风险）。
√相反，在血小板功能检测和基因分型指导下的换药研究中，这种变化通常发生在更早的时间点，包括PCI后立即换药。值得注意的是，在PCI围术期换药降阶与血栓相关并发症的增加有关。
（2）相关指南
➤在2018 ESC/EACTS心肌血运重建指南中DAPT降阶策略被首次提及（IIb类）。
➤2020年ESC ACS相关指南对其进行了完善并扩展了推荐，指出根据临床判断、血小板功能检测或CYP2C19基因分型指导（取决于患者的风险状况和各项检测的可用性），考虑对个体患者，特别是被认为不适合强效血小板抑制的ACS患者，通过转换药物降阶（IIb类）。
➤2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南中未提及通过转换药物降阶以减少PCI后出血。
（3）相关研究
√在ANTARCTIC试验中，血小板功能测试指导的换药是最常见策略；2周和1个月的治疗调整并未减少1年的NACE。
√在TROPICAL-ACS试验中，血小板功能检测指导下1周时换药的NACE结果不劣于但并不优于1年标准DAPT治疗。
√在PHARMCLO试验（过早停止）中，基因分型指导下换药治疗减少了1年的NACE。
√在POPULAR-GENETICS试验中，对于1年NACE，基因分型指导下换药不劣于标准DAPT，而对于出血则优于标准DAPT。
2.减少剂量
➤药物动力学数据支持，减少普拉格雷或替格瑞洛的剂量与减少药物的全身暴露量有关，可降低血小板抑制作用，从而减少出血。
➤DAPT中减少普拉格雷或替格瑞洛剂量是一种P2Y₁₂-特异性降阶策略，当担忧强效P2Y₁₂抑制剂活性代谢产物的高暴露量时可能需要该策略。但这些降阶策略在ACS后的第一年的有效性和安全性数据有限。
HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS试验在有较高出血风险的东亚人群中进行，纳入了2338例接受PCI的ACS患者，结果显示，普拉格雷在1个月后剂量减半可减少1年NACE。
➤在ACS事件发生后的第一年内，替格瑞洛的推荐维持剂量为90 mg每天两次，但在PEGASUS-TIMI 54试验的基础上，对于出血风险较小的患者，1年后可使用60 mg每天两次的给药方案。
3.停用药物
➤停用药物是指停用2种抗血小板药物中的1种，转而使用SAPT（阿司匹林或P2Y₁₂抑制剂）。这种做法通常根据医生推荐，符合实践指南，因此与其他类型的DAPT停用不同。
➤目前对慢性冠脉综合征（CCS）患者停用DAPT的研究包括在1个月时停用P2Y₁₂抑制剂或在1个月/PCI时停用阿司匹林；对ACS患者停用DAPT的研究包括在3-6个月停用P2Y₁₂抑制剂或在1-3个月停用阿司匹林。这些研究通常有1-2年的随访，因此在此时间段后，SAPT治疗的最佳策略仍未确定。
➤2019 ESC慢性冠状动脉综合征诊断和管理指南建议，对于接受PCI的高出血风险（HBR）CCS患者（窦性心律），P2Y₁₂抑制剂（通常为氯吡格雷）可在3个月（IIa类）或1个月（IIb类）时停用。
➤2020 ESC非ST段抬高型ACS患者管理指南建议，对于HBR患者，P2Y₁₂抑制剂（通常为普拉格雷或替格瑞洛）可在3个月时停用（IIa类）。
➤2021 ACC/AHA/SCAI冠状动脉血运重建指南建议，对于HBR患者，CCS患者可在3个月停用P2Y₁₂抑制剂（IIb类），ACS 患者可在6个月停用P2Y₁₂抑制剂（IIb类）。
➤比较PCI后P2Y₁₂抑制剂早期与晚期停用的随机对照试验很少。
√在ONEMONTH DAPT试验中，对于因非复杂病变而接受PCI的CCS或ACS（HBR和non-HBR）患者，在1个月时停用DAPT的1年NACE发生率并不劣于6-12个月时停用DAPT。
√在ACS患者（HBR和non-HBR）中，SMART-DATE试验、REDUCE-ACS研究、DAPT-STEMI研究均显示早期（6/3/6个月时）DAPT停药非劣于12个月时DAPT停药。
➤在近期的试验中，停止P2Y₁₂抑制剂或阿司匹林的决定由主治医生自行决定。
➤MASTER DAPT试验显示，在HBR患者中，就1年期NACE或MACE而言，在1个月时停用P2Y₁₂抑制剂或阿司匹林（由医生自行决定）并不劣于持续用药至少2个月，并且与出血减少有关。
➤抗血小板治疗升阶是指认为血栓形成或缺血风险大于出血并发症风险时，通过增加血小板抑制的强度来减少血栓形成或缺血并发症。
➤升阶治疗可以通过转换为更高效的抗血小板药物、增加剂量或添加抗血小板药物种类进行。
√在DAPT中，转换药物和增加剂量通常限于P2Y₁₂抑制剂，但也可以用于阿司匹林。
√在P2Y₁₂抑制剂单药治疗的情况下，转换药物和增加剂量理论上也是可行的。
√通过加药升阶是指在医生最初治疗策略的基础上增加药物种类。
图3 抗血小板治疗的升阶策略
注：ASA，阿司匹林；CLO，氯吡格雷。
1.转换药物
➤转换药物升阶通常是指将中效P2Y₁₂抑制剂（如氯吡格雷）转变为强效P2Y₁₂抑制剂（如普拉格雷或替格瑞洛）。这种情况最可能发生在接受选择性PCI和指南推荐的氯吡格雷DAPT方案治疗的CCS患者中。
➤转换药物的最佳时间无统一标准。
➤2019 ESC CCS指南建议，在特定的选择性支架置入高风险情况下（例如，支架置入不理想或其他与支架血栓形成高风险相关的手术特征，复杂的左主干PCI或多支血管支架置入），可选择性地改用普拉格雷或替格瑞洛作为替代DAPT策略，至少作为初始治疗，但未说明这种方案是否应基于临床判断或以血小板功能测试或CYP2C19基因分型为指导（IIb类）。
2.增加剂量
➤目前CCS临床指南并不支持DAPT中增加氯吡格雷或阿司匹林的剂量。
➤CURRENT-OASIS 7试验、ARCTIC试验中、GRAVIT AS试验、ADAPT ABLE试验中增加药物剂量与标准治疗相比均未显示出显著差异。
3.增加药物种类
➤加药升阶是指在患者接受的SAPT治疗方案中加入第2种抗血小板药物转化为DAPT策略。
➤2019 ESC CCS指南推荐，对于血栓形成或缺血性事件高风险（IIa级）或中等风险（IIb级）且无HBR的CCS患者，可在阿司匹林治疗的基础上加用氯吡格雷、替格瑞或普拉格雷。
➤2020 ESC非ST段抬高ACS指南将这些建议纳入ACS第一年后的DAPT扩展，并提供了确定最佳候选者的标准。
➤2021 ACC/AHA/ SCAI指南没有附加建议，但建议在特定的非HBR患者中，CCS和ACS患者可分别继续DAPT超过6个月和12个月（IIb级）。
➤两项在阿司匹林的基础上添加抗血小板药物研究：
√在PEGASUS-TIMI 54中，对于既往有心肌梗死的患者，相较于阿司匹林单药治疗，阿司匹林+替格瑞洛（60 mg/ 90 mg每天两次）治疗在3年MACE方面效果更好。
√THEMIS试验显示，对于既往无急性心血管事件的2型糖尿病患者，在中位39.9个月时，与阿司匹林单药相比，阿司匹林+替格瑞洛治疗在MACE方面效果更佳。
医脉通编译自：Capodanno D, Mehran R, Krucoff MW, et al. Defining Strategies of Modulation of Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease: A Consensus Document from the Academic Research Consortium. Circulation. 2023 Jun 20;147(25):1933-1944. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064473. Epub 2023 Jun 19. PMID: 37335828.
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